工伤认定申请书

申请人：***，女， 年 月 日生，汉族，长春  有限公司工人，住二道区远达大街。

被申请人： 有限公司，地址朝阳区 。

法定代表人：***，董事长。

请求事项

请求依法认定申请人在  年 月 日  时左右受伤为工伤。                     事实与理由

 申请人是    有限公司的职工，2012 年4月9日开始在被申请人冲压车间负责冲压件工作。在2012年8月7日13时左右，申请人在从事外椎切边冲孔过程中,被冲压机伤到左手食指。经吉林省前卫医院诊断治疗,申请人左手食指粉碎性骨折,无法修复,已截除第一节食指。

根据《工伤保险条例》第一条、第十四条等相关法律规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此 致

长春市人力资源和社会保障局

                               申请人：

                                             2012年   月    日